합의서(교통사고형사)

형 사  합   의   서

 

1. 사고내용 사고일시   사고장소   가 해 자   가해차량   피 해 자                               주민번호:             2. 합의내용 합의 금액  金               원 (₩                 ) 합의 사항 - 교통사고와 관련하여 피해자(측)은 가해자(측)으로부터 상기 금액을 ‘형사위로금’ 명목으로 수령함과 동시에 가해자의 형사처벌을 원하지 않음을 확약한다. - 단, 위 금액은 피해자가 가해자의 자동차보험회사로부터 수령하는 보험금 및 피해자가 가해자에 대하여 갖는 민사상 손해배상금과는 별도로 한다. - 본 합의내용을 확실하게 하기 위해 이 합의서를 3부 작성하여 1부는 수사기관 또는 법원에 제출하고 나머지는 가해자측과 피해자측에서 1부씩 보관한다.              3. 첨부서류            - 피해자의 가족관계증명서, 인감증명서, 신분증 각 1부(미성년자일 때는 그 부모)            - 가해자의 인감증명서, 신분증 각 1부(미성년자일 때는 그 부모)            - 대리인이 합의시 위임장 및 대리인 인감증명서, 신분증 각1부.           2010년    월     일   가 해 자 피해자 (또는 피해자의 대리인          또는 피해자의 상속인) 성 명 (印) 성 명 (印) 주 소   주 소   주민번호   주민번호   대리인 (印) 대리인 (印)