[무료법률상담도우미 인천산재소송]요양급여의 지급 요건 및 범위

안녕하세요, 무료법률상담도우미 입니다.

요새 날씨가 급격히 추워지고 있습니다. 선선한 가을 날씨에서 이제 점점 옷장에 보관해 두었던 두툼한 겨울 옷들을 꺼내고 있네요.

특히나 이런 겨울철 날씨일 수록 산업현장에서는 사고들이 많이 일어납니다. 그래서 오늘은 업무상 부상을 당하였을 때 요양급여

지급 요건 및 범위 에 대해 알아보도록 하겠습니다.

 

[무료법률상담도우미 인천산재소송]요양급여의 지급 요건 및 범위
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요양급여의 지급 요건

 

 

▶ 요양급여의 지급 요건

 

 

 

ㆍ요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급합니다(규제「산업재해보상보험법」 제40조제1항).

 

 

ㆍ부상 또는 질병이 3일 이내의 요양으로 치유될 수 있으면 요양급여는 지급되지 않습니다(규제「산업재해보상보험법」 제40조제3항).

 

 

 

 

 

 

 

 

요양급여의 범위 및 산정기준

 

 

▶ 요양급여의 범위

 

 

 

ㆍ요양급여의 범위는 다음과 같습니다(규제「산업재해보상보험법」 제40조제4항).

 

▷진찰 및 검사

 

▷약제 또는 진료재료와 의지(義肢), 그 밖의 보조기의 지급

 

▷처치, 수술, 그 밖의 치료

 

▷재활치료

 

▷입원

 

▷간호 및 간병

 

▷이송

 

▷그 밖에 「산업재해보상보험법 시행규칙」에서 정하는 사항

 

 

 

▶ 요양급여 산정 기준

 

 

 

ㆍ요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은 “건강보험 요양급여기준”에 따릅니다(규제「산업재해보상보험법」 제40조제5항 및 규제「산업재해보상보험법 시행규칙」 제10조제1항 본문).

 

 

※ “건강보험 요양급여기준”이란 규제「국민건강보험법」 제41조제3항 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」, 「국민건강보험법」 제45조제4항, 「국민건강보험법」 제49조 및 「국민건강보험법 시행규칙」 제23조제4항에 따라 보건복지부장관이 고시하는 요양급여 비용의 기준, 규제「국민건강보험법」 제51조제2항 및 규제「국민건강보험법 시행규칙」 제26조에 따른 기준을 말합니다(규제「산업재해보상보험법」 제40조제5항 및 규제「산업재해보상보험법 시행규칙」 제10조제1항 본문).

 

 

ㆍ다만, 요양급여의 범위나 비용 중 “건강보험 요양급여기준”에서 정한 사항이 근로자 보호를 위해 적당하지 않다고 인정되거나 “건강보험 요양급여기준”에서 정한 사항이 없는 경우 등에는 「산업재해보상보험 요양급여 산정기준」(고용노동부 고시 제2016-55호, 2016. 12. 30. 발령 2017. 1. 1. 시행)에서 정하는 기준에 따릅니다(규제「산업재해보상보험법」 제40조제5항, 규제「산업재해보상보험법 시행규칙」 제10조제1항 단서 및 「산업재해보상보험 요양급여 산정기준」 제2조제6항).

 

 

 

 

 

 

 

산업재해보상보험에서 추가로 인정되는 요양급여

 

 

▶ 산업재해보상보험에서 추가로 인정되는 요양급여

 

 

 

ㆍ“건강보험 요양급여기준”에 따라 국민건강보험에서 요양급여로 인정하지 않은 사항 중 산업재해보상보험에서 추가로 인정하는 요양급여의 범위는 다음과 같습니다(「산업재해보상보험 요양급여 산정기준」 제10조제1항 본문 및 별표).

 

 

▷치과보철

 

▷재활보조기구

 

▷보험급여청구서 확인 및 진단서 발급수수료

 

▷화상환자에게 인정하는 약제 및 치료재료

 

▷재활보조기구 처방 및 검수료

 

▷이송료

 

▷치료보조기구

 

▷한방 첩약 및 탕전료

 

▷전신해부에 따른 비용

 

▷재활치료료

 

 

재활보조기구 지급

Q. 재활보조기구는 언제 지급되나요?     A. 재활보조기구는 치료가 끝나면(요양종결) 지급합니다. 다만, 요양기간 중에도 다음의 경우에는 재활보조기구를 지급받을 수 있습니다.     ① 사지절단환자 또는 신경마비로 인해 관절운동이 불가능한 환자로 치료종결 후에도 계속적인 의지나 보조기 장착이 의학적으로 필요한 경우     ② 경추, 흉추, 요추 등 척추손상 또는 척추질환의 치료를 위해 보조기 착용이 의학적으로 필요한 경우     ③ 관절손상 등으로 인한 관절운동의 제한 또는 관절의 고정을 위해 보조기 착용이 의학적으로 필요한 경우     ④ 하지골절로 통원치료 시 목발이 의학적으로 필요한 경우     재활보조기구는 치료가 끝나더라도 내구연한을 초과하여 장착이 필요한 경우에는 내구연한 경과 시마다 추가 지급할 수 있습니다.     ※ 의지 및 보조기 추가지급은 근로복지공단 운영 의료기관에서 실시한 경우에만 요양급여로 인정하며 다른 기관에서 실시한 경우는 인정되지 않습니다.

 

 

 

 

 

 

 

 

요양급여 비지급 대상

 

 

▶ 요양급여 비지급 대상

 

 

 

ㆍ다음의 어느 하나에 해당하는 경우에는 요양급여가 지급되지 않습니다(「산업재해보상보험 요양급여 산정기준」 제3조제1항).

 

 

 

▷업무상 부상 또는 질병의 치료목적이 아닌 진료 또는 투약

 

▷「산업재해보상보험 요양급여 산정기준」 제2조제1항 및 제2항에서 정하지 않은 요양급여

 

▷상급병실 사용료 차액. 다만, 다음의 어느 하나에 해당하는 상급병실 사용료 차액은 요양급여의 범위에서 제외되지 않습니다.

 

 

 

√ 종합병원 이상에서 요양하는 경우로서 상병상태가 응급진료, 수술 등으로 입원요양이 필요하나 일반병실이 없어 부득이하게 특실을 제외한 상급병실을 사용하는 경우에 7일의 범위에서 인정(다만, 상급병실 사용 중 그 차급 또는 일반병실이 있음에도 병실을 옮기지 않은 경우에는 인정하지 않음)

 

  

√ 증상이 위중하여 절대 안정을 필요로 하고, 의사 또는 간호사가 상시 감시하며, 수시로 적절한 조치를 강구할 필요가 있다고 인정되나, 중환자실·격리실 등 집중치료실이 없거나 여유 병상이 없어 불가피하게 상급병실을 사용한 경우

 

 

 

▷「선택진료에 관한 규칙」에 따라 실시한 선택진료 추가비용. 다만, 다음 어느 하나에 해당하는 경우의 선택진료 추가비용은 요양급여의 범위에서 제외되지 않습니다.

 

 

 

√ 근로복지공단이 「산업재해보상보험법」 제119조에 따라 진찰을 요구하여 선택진료를 받은 경우]

 

 

√ 「선택진료에 관한 규칙」 별표에 따른 선택진료 항목 중 진찰(한방 포함), 방사선특수영상진단료(일반전산화단층영상진단 및 자기공명영상진단 제외), 마취, 수술에 해당하는 진료를 받은 경우

 

 

 

 

 

 

 

 

 

산재​소송 관련 문의나 궁금하신 사항은 전화상담을 통해 도와 드리겠습니다.