1. 사고 내용 | 사고일시 | | 사고장소 | | 가 해 자 | | 가해차량 | | 피 해 자 | 주민번호: |
| 2. 합의내용 | 합의금액 | 金 원 (\ ) | 합의사항 | 가. 가해자는 법률상손해배상금의 일부로서 피해자(측)에게 위 금원을 지급한다.
나. 피해자는 위 금원을 지급받고 가해자의 형사처벌을 원치 않는다. | 채권양도 | 가. 위 합의금 지급으로 인해 가해자가 보험회사를 상대로 취득하는 보험금청구권은 피해자에게 채권양도한다.(단, 보험사가 피해자와의 합의금에서 동 형사합의금을 공제하는 경우에 한하여 채권양도의 효력이 발생한다) 나. 채권양도의 효력을 확실히 하기 위해 가해자는 즉시 가해차량의 보험회사에 채권양도 통지를 한다. 다. 본 합의내용을 확실하게 하기 위해 이 합의서를 3부 작성하여 1부는 수사기관 또는 법원에 제출하고 나머지는 가해자측과 피해자측에서 1부씩 보관한다. |
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3. 첨부서류 - 피해자의 가족관계증명서, 인감증명서, 신분증 각 1부(미성년자일 때는 그 부모) - 가해자의 인감증명서, 신분증 각 1부(미성년자일 때는 그 부모) - 대리인이 합의시 위임장 및 대리인 인감증명서, 신분증 각1부.
가 해 자 | 피해자 (또는 피해자의 대리인 또는 피해자의 상속인) | 성 명 | (印) | 성 명 | (印) | 주 소 | | 주 소 | | 주민번호 | | 주민번호 | | 대리인 | (印) | 대리인 | (印) |
※ 무보험자동차상해 보험 합의시에는 사용 불가합니다. |
